Vencidas essas questões, passemos a apresentar a forma de cálculo dos reembolsos pela tabela CBHPM (Classificação Brasileira Hierarquizada de Procedimentos Médicos).
Para que nossos beneficiários possam realizar o cálculo e saber quanto seria reembolsado cada procedimento, considerando a quantidade dos procedimentos e a proximidade de suas nomenclaturas é de suma importância que o beneficiário tenha o nome correto do procedimento, na verdade, o ideal é que se tenha o código do procedimento, conforme a codificação estabelecida na tabela CBHPM (Classificação Brasileira Hierarquizada de Procedimentos Médicos).
Assim sendo, para facilitar o entendimento do cálculo, segue uma breve apresentação dos itens da tabela CBHPM (Classificação Brasileira Hierarquizada de Procedimentos Médicos) e sua fórmula de cálculo.
Ressalvando que a CBHPM (Classificação Brasileira Hierarquizada de Procedimentos Médicos) pode ser consultada ou baixada livremente direto da internet.
A mencionada tabela é dividida em 4 capítulos:
Cap. 1- PROCEDIMENTOS GERAIS (consultas visitas e outros) pág. 30-31;
Cap. 2- PROCEDIMENTOS CLÍNICOS (ambulatoriais e hospitalares) pág. 34-41;
Cap. 3- PROCEDIMENTOS CIRÚRGICOS E INVASIVOS (cabeça e pescoço, olhos, orelha, nariz e seios paranasais, parede torácica, sistema músculo-esquelético e articulações, sistema respiratório e mediastino, sistema cárdio-circulatório, sistema digestivo e anexos, sistema urinário, sistema genital e reprodutor masculino, sistema genital e reprodutor feminino, sistema nervoso – central e periférico, transplantes de órgão, outros procedimentos invasivos) pág. 44-127;
Cap. 4- PROCEDIMENTOS DIAGNÓSTICOS E TERAPÊUTICOS (eletrofisiológicos/mecânicos e funcionais, endoscópicos, medicina laboratorial, medicina transfusional, genética, anatomia patológica e citopatologia, medicina nuclear, métodos diagnósticos por imagem, ultrassonografia, tomografia computadorizada, ressonância magnética, radioterapia, exames específicos, testes para diagnósticos e outros) pág. 132-210.
Dentro de cada capítulo, os procedimentos são dispostos da seguinte forma:
Código do procedimento, nome e incidência do procedimento, porte, custo operacional e filme ou Doc.. Cabe ressaltar que apenas alguns exames têm filme ou Doc. À título de exemplo, segue pág. Nº 180 da tabela CBHPM (Classificação Brasileira Hierarquizada de Procedimentos Médicos) para ilustrar:
Seguem, também, as referências dos PORTES OPERACIONAIS estabelecidas pela CBHPM.
UCO = R$ 19,36
Quanto a Unidade de Custo Operacional fica estabelecida em:
1 UCO = R$ 19,36.
Por fim, informamos que o valor do m2 de filme ou Doc. é de R$ 27,06 (vinte e sete reais e seis centavos), valor utilizado para base de cálculo do filme.
Como dito anteriormente, qualquer beneficiário, com o código ou nome do procedimento, deve proceder da seguinte forma para calcular o valor final procedimento:
Para obtenção do valor de determinado procedimento, basta somar o PORTE do procedimento ao valor do CUSTO OPERACIONAL, acrescentando o VALOR do m2 de FILME (quando o procedimento utilizar filme).
Dito de uma forma mais simples, o valor final do procedimento é:
PORTE + CUSTO OPERACIONAL + FILME = VALOR FINAL DO PROCEDIMENTO Sabendo que o PORTE tem valor fixo, o CUSTO OPERACIONAL é multiplicado pelo valor da UCO = R$19,36 e o filme é multiplicado pelo valor de R$ 27,06.
Sendo assim, essa seria a expressão: porte + (custo operacional x uco) + (filme x 27,06) = valor final do procedimento.
De forma mais simplificada, temos:
O valor de um procedimento na CBHPM é obtido por meio da seguinte fórmula:
VALOR DO PROCEDIMENTO = PORTE + UCO + FILME
A título de exemplo, vamos calcular um exame de RX – Costela.
PORTE 1B (R$ 34,75) + CUSTO OPERACIONAL X UCO (1,310 X R$19,36 = R$ 25,36) + FILME X VALOR DO FILME (0,2400 X R$ 27,06 = R$ 6,49) = VALOR DO EXAME R$ 66,60
Sendo assim, seguindo esse método é possível calcular qualquer procedimento reembolso.
Por fim, cabe uma última consideração. Os procedimentos cirúrgicos eletivos (aqueles que são marcados previamente), em função de suas particularidades e complexidade, serão analisados e calculados por nossa junta médica auditora.
Para tanto, o beneficiário deve apresentar um orçamento detalhado em nome do beneficiário que se submeterá ao procedimento, no qual deve conter:
- Discriminação de todos os procedimentos que serão realizados, inclusive o código de cada um (código CBHPM ou TUSS)
- Equipe médica (todos os profissionais que participarão do procedimento e suas funções);
- A discriminação do valor que cada profissional está cobrando por seus serviços, inclusive, o valor de taxas, medicamentos e hospitalar, quando for o caso.
*Em alguns casos são exigidos laudos de exames prévios.
Este orçamento deverá estar datado e assinado pelo cirurgião principal e deve ser submetido à CAMPERJ para análise com antecedência mínima de 10 (dez) dias em relação à data do procedimento.
Após a avaliação será informado ao beneficiário o resultado da prévia. O prazo de avaliação é de até 10 (dez) dias.
Para a solicitação de seu reembolso, são necessários os seguintes documentos:
- Requerimento de Benefício para Reembolsos Médicos.
- Consulte a relação completa de documentos necessários para a solicitação de reembolso aqui.