Valores e Prazos para Reembolso
A CAMPERJ, buscando dar transparência aos seus atos administrativos, apresenta aos seus beneficiários as regras para reembolsos praticados por essa CAIXA, bem como os procedimentos que são reembolsados por tabela própria.
Os pedidos de reembolsos na modalidade livre escolha (não restrita à rede credenciada) também necessitam de autorização prévia.
Valor do Reembolso
Nossos beneficiários podem verificar, previamente, o valor de reembolso de determinados procedimentos. Ressaltamos que alguns valores relativos a reembolsos são tabelados conforme as Diretrizes de Reembolso da CAMPERJ e, portanto, a eles não se aplicam a tabela CBHPM (Classificação Brasileira Hierarquizada de Procedimentos Médicos), tabela adotada pela CAMPERJ para cálculo de reembolsos dos procedimentos que não constam em tabela própria, bem como para o pagamento de sua rede credenciada.
Cálculo via Tabela CBHPM
Para facilitar o entendimento do cálculo, segue uma breve apresentação dos itens da tabela CBHPM e sua fórmula de cálculo. O ideal é que se tenha o código do procedimento.
- Cap. 1 - PROCEDIMENTOS GERAIS: consultas, visitas e outros.
- Cap. 2 - PROCEDIMENTOS CLÍNICOS: ambulatoriais e hospitalares.
- Cap. 3 - PROCEDIMENTOS CIRÚRGICOS E INVASIVOS: diversos sistemas e especialidades.
- Cap. 4 - PROCEDIMENTOS DIAGNÓSTICOS E TERAPÊUTICOS: exames laboratoriais, imagem, etc.
Exemplo de página da Tabela CBHPM (Pág. 180):
Estrutura dos procedimentos:
Fórmula Geral
PORTE + (CUSTO OP. x UCO) + (FILME x VALOR)
- UCO (Unidade de Custo Operacional): R$ 19,36
- Valor do m² de Filme: R$ 27,06
- Porte: Valor fixo conforme tabela
Exemplo Prático (RX – Costela):
- Código CBHPM: 4.08.03.03-1
- Porte 1B: R$ 34,75
- Custo Operacional: 1,310 x R$ 19,36 = R$ 25,36
- Filme: 0,2400 x R$ 27,06 = R$ 6,49
- TOTAL: R$ 66,60
Procedimentos Cirúrgicos Eletivos
Deverão ser analisados pela junta médica auditora. O beneficiário deve apresentar uma Prévia de Reembolso (orçamento detalhado) com antecedência mínima de 10 dias.
Prazos Importantes
Apresentação do Pedido
O prazo para solicitar reembolso é de 1 (um) ano, contado da data de realização do procedimento.
Pagamento
O prazo para pagamento é de até 10 (dez) dias úteis após o recebimento da documentação completa.
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